一旦发生重大事故，有人会失去生命，有人会坐牢，有人会破产⋯⋯代价如此惨痛，伤亡事故为什么还会一而再，再而三地发生？

文/3A顾问公司总裁  肖智军

关键词：响水事件  安全常识  可视化管理  现场管理

     三年前的天津大爆炸悲剧尚未被忘却，江苏响水化工企业爆炸事故又造成众多人员伤亡。我国化工企业小事故年年发生，重大事故也常见报端。各级政府对安全的重视及督察、处罚是十分严厉的，许多企业也确实花了大力气抓安全。但为什么大、中、小事故甚至重大事故总是发生？企业领导们应该反思：一旦发生重大事故，有人会失去生命，有人会坐牢，有人会破产⋯⋯代价如此惨痛，伤亡事故为什么还会一而再，再而三地发生？
    
回归“三大常识”
     笔者认为，如果企业管理者对三大常识不清楚，那么国内企业尤其是各类化工等危险性很高的企业，发生重大事故是迟早的事情。
常识一，没有人可以一辈子不请假
     这是人人都知道的基本常识，但问题是许多管理者在日常工作中忽略了这个基本常识。有一次，笔者去一家企业的库房辅导，因为仓库各种物料、零部件摆放太乱，仓管员看到我皱着眉头，马上说：“老师，这是库房的账本，无论您想要哪种物料，我都能马上取出来。”我问她在这里工作多久了，她回答说快10年了。我心想在这么小的库房里工作10年，谁都能快速准确地拿到想要的物料。但是，谁能保证自己一辈子不请假呢？上有老下有小，身体也不是铁打的，如果因故突然请假，临时接替的人在这么混乱的库房，能快速、安全，并且毫无差错地找到需要的物料、零部件吗？答案是否定的。所以，作为企业经营管理者，评价现场管理水准的客观方式之一就是随意指定一个人，都能快速、准确、安全地做好这个岗位的工作。
常识二，工人不是机器人
     工人不是机器人，这也是人人都知道的常识。但是，许多企业的经营管理者却把人当成机器人在用。国内众多的企业管理者要求工人们每天8小时甚至12小时聚精会神地作业。事实上，一个人不可能长年累月、时时刻刻、聚精会神地作业。无论该员工平时表现得多么认真、多少次被评为优秀工作者，他都可能会在某次工作中分心。比如，一个平日里非常认真的员工，也可能因生活中出现的各种状况而精力不集中。生活中的众多事情都可能极大地影响一个人的精神状况，并且正是因为人不是机器人，所以都会产生惰性，影响工作结果。有一次，笔者在厂长的陪同下去工作现场，请一位员工按平时的作业方式演示一遍给我们看。他围绕设备走动做巡检，我叫停他并问道：“你刚才弯腰在看什么？”他说，在看设备下两个仪表的数据是否在正常范围？我问，你怎么知道它们指针的数据是正确的？得到的回答是：平时它们就在那个位置。当一个人长时间做同样的事情，就会产生惰性，他们不一定会严格按照标准核对、检查，而是按“平时就是如此”来工作。管理者决不可以指望工人们像智能机器人一样，看到一个仪表后脑子里马上冒出正确的上下限两个数字。怎么能够让工人们快速地做好、做对呢？
     这就要求管理必须人性化。管理者需要思考减少记忆、降低工作强度的方法。比如，仪表盘上用绿色代表正常范围；黄色代表警示范围；红色代表异常范围。任何人一看仪表，就知道机器的工作状态是否正常。
常识三：依靠团队中的每一个人去保证工作的正确性
     产品工艺复杂，必须依靠团队中的每一个人来保证工作的正确。但是，现实中许多经营管理者只知道片面强调个人主观性的重要，把“责任重于泰山”挂在嘴边，要求每个人时刻保持高度的责任心。多年的咨询经验告诉我，这种管理思想是无法保证整体工作正确的。管理者不能指望部下都与自己一样有责任心。因为，第一，责任心与职务有关。在培训时我问学员，若董事会宣布你从车间主任晋升为副总，你有没有觉得责任心马上提高了呢？得到的回答都是肯定的。通常来说，职位越高，责任心越强。第二，责任心因人而异。管理者对部下的印象都会有所不同：有的人给领导留下的是责任心强的印象；有的人留下的则是责任心差的印象。第三，责任心因时间而异。一个以往责任心很强的人，现在可能因为没有得到晋级、涨工资，或者涨幅不如比自己后入厂的员工，责任心出现大倒退，不再像以往那样兢兢业业地工作了。
     所以，既然责任心存在变数，我们就不能完全依靠每个人的责任心来保证整体工作的正确性，而是应该依靠团队的力量保证工作的正确。这就需要管理全面可视化，尽可能让现场的任何作业都实现“对”与“错”一目了然。当一个岗位的作业者缺乏责任心，不按标准作业时，车间班组的任何人从这个岗位走过去，都能发现仪表、开关、配料、油量油品、工具、位置异常情况，这样就可以立刻发现、督促、报告等，使仪器迅速复原到正常的工作状态。可视化管理有三大要点：1.任何人都能判断出异常情况；2.判断结果不会因人而异；3.能迅速判断，并且精确度高。用以上三大要点全面评价现场各种作业及状态，企业现场就能达到或维持非常好的管理状况。
     基于以上三个常识,防止作业出错的最佳对策就是“防呆措施”。通俗地说就是想办法让“人犯糊涂时也不会出错”。例如，一张表格上有许多横竖格子，生产不同的产品时需要填写在不同的地方，为了保证不出现行、列的填写错误，可以使用纸板或者PVC板制作出不同的模板，在对应不同产品的模板上挖出正确位置的小“窗口”，这样就不会填错位置。此外，还有互锁顺序装置，保证在前一个操作顺利完成前，下一个操作不能开始；防傻型工件夹紧装置，保证工件装反时机器不会运转；限位机械装置，用来保证工件不会超过某一位置或数量等等。有以上措施，就算员工一时犯糊涂，也不会对设备、产品造成影响。
    
完善“两大关键点”
     管理者除了需要了解“三大常识”外，还必须知道两大关键点：
第一，“主观判断”并不能防止事故重演
     只要上网一查就会发现，许多企业在发生重大事故后，基本上就是“要吸取过去事故的惨痛教训，切实改进安全生产工作，避免不认真、不扎实、走形式、走过场的情况发生”“查明事故原因，严肃追究责任”“为了防止类似惨剧再次发生，提出安全生产责任，要全面排查整改安全风险隐患”云云，笔者认为这些都是主观判断。说实话，没有人能准确理解别人口中说的“不认真、不扎实、走形式、走过场”具体是什么含义。实现“认真、扎实、不走形式、不走过场”自然也就无从谈起。
     主观判断的用词有两个特征：
1.是自己的一种感觉，并非客观事实。比如“责任心太差”“质量意识差”“不努力”“扯皮多”这类用词均属于主观判断。当企业现场出现某个事故，大家各说各话：总经理可能会认为是下属责任心不强造成的；车间主任可能认为是由于工人素质差造成的；工人会认为是设备太旧，运行不稳定，操作不方便或者是材料不好等原因造成的。就算用权力来处罚工人，也无法防止问题的再次发生。对于处罚，工人很多时候是口服心不服的，管理层很难维持一时取得的那点效果。
2.主观判断的用词往往放之四海皆准。笔者曾经看到一个企业设备部门提出的年度计划，其中写道“要继续加强设备管理”，这样的用词对大部分企业来说年年都可以用，为了防止设备出故障，哪一年不需要加强设备管理呢？再看“加强员工责任心教育”，自己能不能准确地回答四个问题：你想如何加强？你能如何加强？你认为责任心要好到什么程度？你如何维持这种好的程度呢？
     笔者认为，这种主观判断，只能说说罢了，并不能让现场更加安全。
第二，安全管理需要落地及持久的机制
     除了依照国家、行业的法律法规进行安全管理和检查外，现场的安全管理取决于是否建立了安全隐患暴露机制及落实的情况。按照海恩法则，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故、300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。法则强调事故的发生是量的积累的结果。所以，企业必须建立一整套完善的隐患暴露及逐个改善的机制，防患于未然。比如，每个车间必须设置安全隐患揭示管理板，列出目前存在的安全隐患，并制定改善对策。在如何发现安全隐患方面，除了借助第三方专家的能力及经验外，采用“受伤及受惊吓事件登录看板”也是一个非常有效的方式。任何人登记的每一条，企业都会给予一定的物质奖励，每月登记最多的人还会获得月度安全隐患发现奖。一线员工只要在现场受伤或受到惊吓，比如出现差点摔一跤、差点被叉车撞、差点碰头、差点用错油等各种“吓一跳”“心一紧”事件，立刻登记在“受伤及受惊吓事件登录看板”上。每个班组、车间领导要每天观看是否有新的登记，如果有，就要去问题发生的现场调研，以“现场、现物、现实”的“三现主义”（去问题发生现场、观看现场周边物品、进行现实的分析及制定对策）来思考如何避免再次发生类似情况，并采取有效的解决办法。如果解决不了，就要上报领导。在“受伤及惊吓事件登录看板”上列出的隐患，必须要有对策，并且跟进是否重复发生类似的事件。
     如此这般，现场的安全水平才会逐步提高，企业的安全状况才会越来越好。有条件的企业，可以进一步要求制定“三源问题”（污染发生源、操作困难源、不安全源）的暴露及解决机制，有专人检查各部门每月发现了多少件、排除或解决了多少个“三源问题”，并且设定目标，例如要求30天内完成整改率不低于80%等。
     因资金不足、低成本竞争、人员流动等因素，相当长的一段时间里，国内大部分企业都无力购买或使用最先进、最安全的设备，因此大部分企业的安全管理绝不能仅依靠某个职能部门的几个人，企业经营管理者必须关注落地机制及全员参与，真正避免“不认真、不扎实、走形式、走过场”的情况出现，才能长期地、最大限度地减少重大事故的发生，保护全体员工及周边社区人民的生命和财产的安全，让悲剧不再上演。
     希望国内各企业的经营管理者都能从响水事件中反省自己的管理，从常识出发，追求可以治本、持久的高水平的现场管理标准。■

栏目主编 王仕斌
编辑 井亚琼