管理就是把复杂的问题简单化，混乱的问题规范化。——通用电气前总裁杰克·韦尔奇

文／宋子义

躺在外科病床上的张强，是冲床工位的一个入厂三年多的职工，小伙子刚24岁，这次工伤让他右手的拇指、食指和中指粉碎性骨折。这意味着他伤残的右手几乎报废。
这次工伤几乎毁了张强的一生，他的命运也将因此被改写。
看着萎靡消沉的张强，李刚心里像压了一块沉重的石头。他的沉重，不仅因为自己刚兼职机加工车间主任不到24个小时，就遇到了这起事故；不仅因为在操作时突然一个意外的喷嚏让张强瞬间踩下了控制开关；也不仅因为自己是生产副经理。他的痛，更多来自心底的良知。
作为生产管理者不能解决员工的安全问题，是一种耻辱。必须彻底解决生产系统的工伤问题，李刚暗下决心。
这次事故让李刚落下了一个很多生产经理都有的“应激”职业病：哪怕在睡梦中，只要听到“扑通”一声，就会条件反射，从床上跳起来。
从医院回到生产部时已是晚上八点多。初夏的天气，有点闷热。
李刚走进车间，看着高压氙气灯下忙碌的工人，又扫了一眼挂在车间四周的安全条幅，“安全生产，人人有责”“麻痹酿出悔恨泪水，谨慎筑起安全长城”“防范始于未然，安全重于泰山”，他的嘴角露出了一丝苦笑。企业该做的几乎都做了，从安全操作规程培训，到每次班前会的强调，再到发生安全事故后的“三不放过”、劳保的发放，甚至从上到下各级都签了安全责任状，从总经理到员工对安全可谓极度重视，那为什么工伤事故还在不断发生呢？而那个无法预料的，造成事故的喷嚏又该怎样预防？
这时，李刚突然想到了老师杨成坤，二人是亦师亦友的关系。电话接通后，“杨老师，能不能支个招解决企业的安全问题？”李刚解释完发生的工伤事故后询问道。
“小李，这次我还是没法直接告诉你答案，因为每个企业的情形不同，方法也会不同。因为路况不同，所以靠别人的经验无法走自己的路。你需要的是识别问题、分析原因、解决问题与预防问题的系统思维方法，而不是局限于安全事故的本身。我们先来探讨几个问题。你认为工伤事故是大家想发生吗？”
“当然没人希望了！可这次工伤事故是个意外。”
“既然不想发生，那些一再强调的观念性教育或措施，也就是你所说的安全培训、在班前会上强调、条幅、军令状都有，事故仍发生，这说明你们管理方向错了。当然不是说没用，而是作用大小的问题。事故的预防不仅在于意识，还在于方法。你再想一下，哪次工伤不是意外？既然是一种异常，你们是不是在用正向的思路解决异常问题？举个例子，你们培训的安全操作规程是在告诉大家该怎么做的‘正确’做法，而发生的事故却是‘错误’的做法，如果用‘事故’的思维告诉哪些是错误做法及导致的后果，是不是会更有效？还有你们那些正确的‘废话’——安全标语，目的是什么？最有意义的警示位置应该在哪里？你反复强调意外的‘喷嚏’，但连接电脑主机的那些插线够复杂吧？拔掉后，连一个不懂电脑的孩子都不会插错。你考虑过工伤的防呆处理吗？你需要反思的是，当一条马路上的井盖没了，发生事故是迟早的事。”
李刚边听边反思，杨老师直指安全管理的软肋。李刚继续请教道，“每次工伤事故后，我们实施了事故原因分析不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没有采取切实可行的防范措施不放过的“三不放过”原则。为什么还是按下葫芦浮起瓢？”
“即使你解决得再彻底，这只是解决了针对某个工伤或某类工伤的‘点’的问题。”
“的确是这样，杨老师，那什么叫安全的‘线’的问题？”
“你们统计、分析过历史工伤的原因，并采取了针对性措施吗？”
“有过，不知道算不算系统。对工伤部位，致伤类型的物体打击、机械致伤、运输伤害、高处坠落等原因都分类分析过，甚至还开展了人机料法环的分析，不过分析的结果就是常见的麻痹大意、侥幸心理、违章操作等，效果并不好。”
“这就是‘线’的问题，历史工伤事故只是已经发生的，并不能涵盖所有可能发生的工伤，在其他方面仍有可能存在隐患，这就是‘面’的问题。而你们在分析‘线’的历史事故时，采用的分类方法上，似乎套用了一些不易落地的概念。有几个维度，建议你思考一下：譬如在事故发生的时间上，要记录月度节点、每小时的节点；在固定空间上，要分析位置或设备发生的比例等；在移动空间上，要分析导致事故的主要移动类设备；在工伤部位上，要分析安全防护的工装夹具等防呆措施；在分析导致工伤的问题类型上最复杂，包括意识、知识、能力、方法、他人因素等等。”
“杨老师，您能不能解释一下，该如何思考安全的‘面’的问题？”
“你应该知道《扁鹊见蔡桓公》吧？”听到李刚的肯定答复后，杨成坤继续说，“真正的高手是扁鹊的大哥，他能防患于未然。你们的未然，只有实际操作的当事人最容易找到。而在安全管理上，要设法让安全管理员、班组长和员工分别干自己该干的职责；而且最好让有可能减少安全事故的相关人行动起来。发生工伤前最容易发现和提醒的是他周围的那些操作人员，而不是领导。不仅仅在安全问题上，在任何事情的管理上，有什么样的机制就会带来什么样的结果⋯⋯”
李刚将跟杨老师的对话，思考了整整两个晚上，思路也逐渐清晰起来。
第一步，组织联合大检查。排查所有的安全隐患点，包括漏电保护、漏气保护、裸露电源线、安全防护失效设施等，并安排责任人限期整改。
第二步，与安全员一起统计和分析近三年的安全事故，找出导致事故的共性因素和个性原因并分别拟定相应的措施。对本次事故，仍执行“三不放过”的原则。
第三步，安排每个操作岗位自行分析，一旦事故降临到自己头上，可能的事故类型有哪些，包括原因及后果，并将经讨论修改后的 “错误操作” 归类张贴在安全操作步骤的一边，时刻提醒操作者。
第四步，界定不同管理岗位的职责：安全管理员主要负责实行预防措施，包括定期识别危险源，危险等级分类管理，统计分析历史工伤事故并制定相应措施，以及监督各级的安全管理；班组长主要负责监督员工的日常安全行为，包括检查的位置、频次以及劳保用品的穿戴等。
第五步，界定危险源安全等级并拟定对策。对可能导致死亡的事故隐患一律实行“审批制”，由专人操作，并强制实行防护措施和应急预案。譬如，电工类操作、登高作业、仓库动明火、储氧罐启停等，包括在模具更换或设备维修时，必须执行“三停”并标识：停电机、停设备、停电闸。对重伤类或重大财产损失类隐患，一律实行“许可制”。譬如，行车操作及维修、叉车操作、酒后上岗等，并在人行道移动的设备上，装配相应的铃声设施，跟“倒车，请注意”一样，一旦移动就会发出警告声音，以提醒周围的过路者。对轻伤类事故隐患，如穿戴护目镜、工装等，一律实施定点、定时巡查并填写巡视记录。
第六步，制作一批醒目的安全标识，张贴在存在安全隐患的操作设备前，让操作工一工作就能被提醒，不断强化员工的安全意识。
第七步，设置安全流动红旗的同时，实施工伤“连坐”制度。一旦某个员工出现了可通过提醒就能避免的安全事故，周边的操作工实行责任连带，以避免员工漠不关心别人的错误做法。
第八步，可以用工具代替手工的，一律使用工具，尤其是冲床、折弯和剪板、下料工序，不允许身体接触到危险的设备运动部位；同时，对已有的工装夹具进行整合，并推广使用。
第九步，拟定、公布对安全工装夹具等发明的奖励制度与安全隐患举报制度，以便不断推动改善。
在汇报以上措施时，李刚附上了历史事故的经济损失，同时提报了这些措施的简要预算。上报后，很快获得了批准，领导让李刚全权负责推动生产系统的安全管理升级。
李刚通过对前三年工伤事故的分析发现，在每天午后2?3点、凌晨1?2点，事故发生率最高，因此在这两个时间节点，公司强制停工一刻钟并集体做健身操。经分析发现，工件掉落是造成员工腿、脚轻伤的主要原因，因此李刚对运输和存放进行了限高并在工具架上增加了护栏。
以上系列措施实施后，安全事故发生率迅速降低了90%，从此没再发生过重伤以上级别的安全事故，困扰企业的安全事故得到了有效控制。连班组都形成了一个自行组织安全隐患交流会议的惯例，各项安全措施和制度也越来越清晰、完善。
李刚越来越清晰地认识到，杨老师所教的，是在解决安全事故的背后，建立一套清晰的排查成因、分析原因和解决问题，直到预防问题的逻辑。
安全问题顺利解决后，生产经理作为公司重点的培养对象外出学习一周，车间的重任再次落到了李刚的头上，但麻烦的是在生产经理外出前和营销部门一起接下了大客户魏老板的一个异型订单，这个订单根本无法按期交付，李刚曾提出过反对意见，不过没有被采纳。
此时，这个“锅”落到了李刚的头上……■